ระบบมาตารฐานสารสนเทศ (IM)

มาตรฐานระบบสารสนเทศโรงพยาบาล (IM)

มาตรฐานที่ 1 การวางแผนและออกแบบระบบ

มีการวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศที่เหมาะสม และตอบสนองความต้องการของผู้ใช้

1.           มีการวางแผนการใช้สารสนเทศในการดูแลรักษาผู้ป่วย การพัฒนาคุณภาพ การบริหาร หรือการศึกษา หรือการวิจัย

2.             มีการออกแบบระบบสารสนเทศให้สอดคล้องกับเป้าหมายของแผนในข้อ 1.1

3.             มีการออกแบบระบบสารสนเทศโดยใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม

4.             บุคคลที่เกี่ยวข้องมีส่วนให้ความเห็นที่เป็นประโยชน์ต่อการวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศ

5.             มีการจัดทำและทบทวนแผนบริหารระบบสารสนเทศ ประกอบด้วย

1.             มาตรฐานข้อมูล

2.             มาตรฐานเทคโนโลยี

3.             ขั้นตอนดำเนินงานตามลำดับ

4.             เกณฑ์ในการเลือกเก็บข้อมูล ระยะเวลาและวิธีการในการคงเก็บข้อมูล

5.             มีเกณฑ์ในการปรับแก้ข้อมูลให้ทันสมัยและเป็นจริงอยู่เสมอ

6.             การรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูล

2.               ขยายความ

การวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศ (มาตรฐานข้อ 1)		การมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้อง (มาตรฐานข้อ 1.4)
ความเหมาะสมของระบบสารสนเทศ		การมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องอาจมีลักษณะ
พิจารณาจากขนาด ความซับซ้อน พันธกิจ		เฉพาะกิจหรือมีการจัดตั้งเป็นกรรมการถาวร
และความต้องการของผู้ใช้ในระดับต่าง ๆ		การมีส่วนร่วมในลักษณะเฉพาะกิจ เช่น การ
ผู้ใช้ในที่นี้ครอบคลุมทั้งผู้ปฏิบัติงานระดับ		ประเมิน คัดเลือก เทคโนโลยีสารสนเทศ
ล่าง หัวหน้าหน่วยงาน และผู้บริหารโรงพยาบาล		การมีส่วนร่วมในลักษณะกรรมการถาวร เช่น
การออกแบบระบบสารสนเทศ ประกอบด้วยการ		การจัดตั้งคณะกรรมการเวชระเบียนซึ่งประกอบ
วิเคราะห์ความต้องการใช้สารสนเทศ การกำหนด		ด้วย ผู้แทนแพทย์ ผู้แทนพยาบาล ผู้แทนวิชา
ประเภทของข้อมูลนำเข้า วิธีการบันทึกข้อมูล วิธีการ		ชีพอื่นที่เกี่ยวข้อง หัวหน้าหน่วยเวชระเบียน ทำหน้าที่
ประมวลผลข้อมูล วิธีการเคลื่อนย้ายข้อมูลและสารสน		1) กำหนดมาตรฐานและนโยบายสำหรับสำหรับ
เทศ วิธีการรายงานข้อมูล และสารสนเทศ		เวชระเบียนผู้ป่วย
		2) นำแบบฟอร์มใหม่เข้ามาใช้หรือเปลี่ยนแปลง
		ฟอร์มเดิม

3.

3) พิจารณานโยบายและวิธีปฏิบัติสำหรับ		5) ค่าบริการที่เกิดกับผู้ป่วยแยกตามประเภท
หน่วยเวชระเบียน		บริการ ควรแยกละเอียดตามหน่วยงานผู้ให้
4) วิเคราะห์ความครบถ้วนสมบูรณ์ของ		บริการเพื่อให้สามารถคำนวณกลับไปเป็นต้นทุนได้
การบันทึกเวชระเบียนและคุณภาพของการบันทึก		โดยการใช้อัตราต้นทุนต่อค่าบริการของหน่วยงาน
รหัสซึ่งควรมีการทบทวนอย่างน้อยปีละ 4 ครั้ง		นั้นมาคูณ
แผนบริหารระบบสารสนเทศ		ระยะเวลาในการคงเก็บข้อมูลควร
(มาตรฐานข้อ 1.5)		พิจารณาจาก กฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง, การใช้เพื่อ
การจัดทำมาตรฐานข้อมูล มีวัตถุประสงค์		ดูแลรักษาผู้ป่วย, การใช้เป็นหลักฐานพยานทาง
เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องและสามารถแลก		ศาล, การวิจัย, และการศึกษา
เปลี่ยนกันระหว่างระบบต่าง ๆ ได้ และกับ		วิธีการคงเก็บข้อมูลอาจอยู่ในรูปของ
หน่วยงานภายนอก ควรประกอบด้วย		เอกสารต้นฉบับ, การถ่ายลงไมโครฟิล์ม หรือการ
ชุดข้อมูลขั้นต่ำที่จะจัดเก็บ (minimal data set),		แปลงไปอยู่ในรูปอิเลคโทรนิค
คำจำกัดความข้อมูล, การใช้รหัส,การจัดกลุ่ม,		การรักษาความปลอดภัยของข้อมูล
คำศัพท์, และรูปแบบในการจัดเก็บข้อมูล		จะต้องมีวิธีการที่สามารถป้องกันการสูญหายของ
ทั้งนี้ควรจะอ้างอิงกับมาตรฐานภายนอกที่มีอยู่		ข้อมูล, ความเสียหายทางกายภาพ, การแก้ไขดัด
แล้วให้มากที่สุด		แปลงโดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่
ชุดข้อมูลขั้นต่ำสำหรับการดูแลผู้ป่วยใน		การป้องกันความเสียหายทางกายภาพจะต้อง
ควรประกอบด้วยข้อมูลต่อไปนี้เป็นอย่างน้อย		คำนึงถึงสถานที่เก็บรักษาข้อมูลเป็นสำคัญ เช่น
1) ข้อมูลเฉพาะของผู้ป่วย ได้แก่ เลข		สถานที่เก็บเวชระเบียนควรปลอดภัยจากความร้อน
ประจำตัว, เพศ, วันเกิด, วันที่รับไว้ในโรง		ความชื้น, สัตว์กัดแทะ, และอัคคีภัย
พยาบาลและวันจำหน่าย		การรักษาความลับของข้อมูล
2) การวินิจฉัยโรค ซึ่งควรแยกออกเป็น		จะต้องมีการกำหนดนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็น
การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของการนอนโรง		ลายลักษณ์อักษรในเรื่องต่อไปนี้
พยาบาลภาวะการเจ็บป่วยร่วมเมื่อแรกรับ		1) ระดับในการรักษาความลับและสิทธิการ
(co-morbidity) และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น		ใช้ข้อมูลสำหรับผู้เกี่ยวข้องในระดับต่าง ๆ
ในโรงพยาบาล (morbidity)		2) มาตรการในการรักษาความลับของข้อมูล
3) หัตถการที่ผู้ป่วยได้รับ		ผู้ป่วยที่เก็บไว้ด้วยคอมพิวเตอร์
4) สถานภาพจำหน่าย (กลับบ้าน, ส่งต่อ,		3) การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย
เสียชีวิต)		4) การอนุญาตให้ผู้ป่วยดูและใช้เวชระเบียน
		ของตนเอง

มาตรฐานที่ 2 การดำเนินงานระบบสารสนเทศ

มีการเชื่อมโยงข้อมูลและสารสนเทศเพื่อใช้ในการบริหาร การดูแลผู้ป่วย และการพัฒนาคุณภาพ

1.             มีการเชื่อมโยงข้อมูล/สารสนเทศจากแหล่งข้อมูลต่าง ๆ เพื่อประสิทธิภาพของการกระจายข้อมูล/สารสนเทศ หรือ เพื่อลดความขัดแย้งกันของข้อมูลที่เกิดขึ้นจากหลายฐานข้อมูล

2.             มีการสังเคราะห์ แปลผลข้อมูล/สารสนเทศเพื่อประโยชน์ในการบริหาร การดูแลผู้ป่วย การพัฒนาคุณภาพ และการรายงานต่อส่วนราชการ

3.             มีการกระจายข้อมูลและสารสนเทศที่เหมาะสมแก่ผู้ใช้อย่างถูกต้อง ทันเวลา โดยมีรูปแบบและวิธีการที่เป็นมาตรฐานและง่ายต่อการใช้

4.             มีการสนับสนุนทางเทคนิค โดยให้คำปรึกษา และ/หรือให้ความรู้/ฝึกอบรม แก่ผู้ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศตามความเหมาะสม

2.               ขยายความ

การสังเคราะห์ แปลผลข้อมูล/สารสนเทศ		3) การกลับมารับบริการซ้ำโดยไม่ได้วางแผน
(มาตรฐานข้อ 2.2)		เช่น การนอนโรงพยาบาลซ้ำภายใน 2 สัปดาห์
ตัวอย่างการสังเคราะห์ข้อมูลเพื่อการพัฒนา		การเข้ารับการผ่าตัดซ้ำภายใน 2 วัน
คุณภาพและการบริหาร ได้แก่การประมวลผล		4) ต้นทุนรายโรค/หัตถการ หรือ กลุ่มโรค/
ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูลทางการเงิน เพื่อให้		กลุ่มหัตถการ ซึ่งสามารถคัดเลือกผู้ป่วยที่มีค่าใช้
ได้สารสนเทศต่อไปนี้		จ่ายสูงมาวิเคราะห์เพิ่มเติมได้
1) ลักษณะการเสียชีวิตที่พบบ่อยในโรง		5) วันนอนโรงพยาบาลรายโรค/หัตถการ
พยาบาล และอัตราการเสียชีวิตรายโรค/กลุ่มหัตถการ		หรือกลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการ ซึ่งสามารถคัดเลือก
หรือกลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน		ผู้ป่วยที่มีวันนอนโรงพยาบาลนานกว่าที่ควรมา วิเคราะห์
กลุ่มมารดาที่มาคลอดบุตร และผู้ป่วยผ่าตัด		เพิ่มเติมได้
2) ลักษณะภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในโรง		กลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการที่น่าจะนำมาใช้วิเคราะห์
พยาบาล และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนรายโรค		คือการจัดกลุ่มตาม DRG (Diagnosis Related
/หัตถการ หรือกลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการ		Group)

มาตรฐานที่ 3 บริการเวชระเบียน

มีการจัดระบบบริการเวชระเบียนเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและผู้ให้บริการ

1.             มีระบบดัชนีและระบบการจัดเก็บซึ่งเอื้อต่อการค้นหาเวชระเบียนได้อย่างรวดเร็ว ทันความต้องการของผู้ใช้

2.             มีบริการค้นหาเวชระเบียนตลอด 24 ชั่วโมง

3.             เวชระเบียนผู้ป่วยในทุกฉบับได้รับการบันทึกรหัสและทำดัชนีภายในเวลาที่กำหนดไว้

4.             มีระบบบันทึกเพื่อให้สามารถสืบหาเวชระเบียนที่ถูกยืมออกไปจากหน่วยงานได้

2.               ขยายความ

การบันทึกรหัสและจัดทำดัชนี		เช่น Read’s code หรือรหัสที่โรงพยาบาลกำหนด
(มาตรฐานข้อ 3.3)		เอง แต่จะต้องสามารถแปลงมาเป็นรหัส ICD ได้
การบันทึกรหัสควรใช้รหัสมาตรฐานระหว่าง		ทันที
ประเทศที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ ICD 10 สำหรับ		ควรมีการปรึกษาหารือในกลุ่มผู้เกี่ยวข้องเพื่อ
การวินิจฉัยโรค และ ICD9-CM สำหรับ		กำหนดระยะเวลาที่จะต้องบันทึกรหัสให้แล้วเสร็จ
หัตถการต่าง ๆ โรงพยาบาลอาจจะพิจารณา		อย่างเหมาะสม เช่น 14 วันหลังจำหน่าย
บันทึกการวินิจฉัยโรคโดยใช้รหัสซึ่งบ่งบอกราย
ละเอียดไว้อย่างครบถ้วน

มาตรฐานที่ 4 บันทึกเวชเวชระเบียน

มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายเพื่อให้เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมงานผู้ให้บริการ เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และประเมินคุณภาพการดูแลรักษาได้

1.             มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับบริการของโรงพยาบาล โดยมีข้อมูลและรายละเอียดเพียงพอสำหรับวัตถุประสงค์ต่อไปนี้

1.             ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร

2.             ทราบเหตุผลของการรับไว้นอนโรงพยาบาล

3.             มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค

4.             ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษาผู้ป่วย

5.             ทราบผลลัพธ์และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย

6.             เอื้ออำนวยต่อการดูแลอย่างต่อเนื่องของผู้ให้บริการ

7.             ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง

1.             มีนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการบันทึกและการเก็บรายงานผลใน เวชระเบียน

2.              ขยายความ

ข้อมูลและรายละเอียดในเวชระเบียน		บันทึกระหว่างการนอนโรงพยาบาล
(มาตรฐานข้อ 4.1)		มีบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญและการให้คำ
ข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย		ปรึกษาโดยแพทย์ พยาบาล และวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
เวชระเบียนทุกฉบับควรประกอบด้วยข้อมูล ต่อไปนี้		เช่น การเปลี่ยนแปลงภาวะของผู้ป่วยการตอบสนอง
? เลขที่ประจำตัวผู้ป่วย		ต่อการรักษา
? ชื่อ		บันทึกเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย
? ที่อยู่		ควรมีการบันทึกสรุปการนอนโรงพยาบาลทันทีที่
? วันเดือนปีเกิด		จำหน่ายผู้ป่วย ประกอบด้วย การวินิจฉัยโรค หัตถการที่
? เพศ		เกี่ยวข้อง เพื่อให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียน สามารถให้รหัสได้
? บุคคลที่ติดต่อเมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน		ควรมีบันทึกสรุปเมื่อจำหน่าย (discharge
บันทึกทุกหน้าของเวชระเบียนควรมีเลขที่		Summary) ภายใน 14 วันหลังจำหน่าย ประกอบด้วย
ประจำตัวและชื่อผู้ป่วย		? การวินิจฉัยโรคเมื่อจำหน่าย
บันทึกการประเมินผลและวางแผนรักษาเมื่อ		? สรุปการตรวจพบและเหตุการณ์ที่สำคัญระหว่าง
แรกรับ ควรประกอบด้วย		นอนโรงพยาบาล
? ประวัติผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการมารับการ		? หัตถการและการรักษาที่ให้แก่ผู้ป่วย
รักษาครั้งนั้น		? ผลลัพธ์จากการรักษา
? บันทึกการตรวจร่างกายโดยแพทย์		? สภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย
? การวินิจฉัยโรคขั้นต้น		? คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วย
? เหตุผลในการรับไว้รักษา เป้าหมายในการ		? การนัดหมาย
รักษา แผนการรักษา		ในกรณีที่ต้องส่งตัวผู้ป่วยไปรับการรักษาที่อื่น
บันทึกประวัติและการตรวจร่างกายควรมี		ควรมีจดหมายส่งตัวซึ่งประกอบด้วยข้อมูลเช่นเดียว
รายละเอียดเพียงพอสำหรับให้แพทย์ผู้อื่นให้		กับบันทึกสรุปเมื่อจำหน่ายให้กับผู้ป่วยไปด้วย และ
การดูแลฉุกเฉินได้		มีสำเนาเก็บไว้ในแฟ้มเวชระเบียน
		เมื่อมีการตรวจศพ ควรมีการบันทึกการ
		วินิจฉัยทางกายวิภาคขั้นต้นไว้ในเวชระเบียน

3.

ภายใน 72 ชั่วโมงและบันทึกเพิ่มเติมให้		นโยบายและวิธีปฏิบัติ (มาตรฐานข้อ 4.2)
สมบูรณ์ใน 1 เดือนหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต		ควรมีการกำหนดในเรื่องต่อไปนี้
บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ/การระงับ		1) การใช้คำย่อและสัญญลักษณ์ที่ทาง
ความรู้สึก		โรงพยาบาลรับรอง
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด/หัตถการ และ/		2) การระบุข้อมูลเกี่ยวกับการแพ้ยา ความเสี่ยง
หรือบริการระงับความรู้สึก ควรมีการบันทึก		ต่อการติดเชื้อ ของผู้ป่วยแต่ละราย
ข้อมูลต่อไปนี้เพิ่มเติม		3) การใช้คำสั่งรักษาด้วยคำพูด ผู้มีหน้าที่ใน
? การวินิจฉัยโรคก่อนการผ่าตัด		การบันทึกคำสั่ง การกำหนดประเภทของคำสั่งที่
? บันทึกการผ่าตัด ซึ่งบรรยาย สิ่งตรวจพบ,		อาจจะเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยซึ่งแพทย์ผู้สั่งต้องมาลง
วิธีการผ่าตัด, สิ่งที่ถูกตัดออก, การวินิจฉัย		นามกำกับภายในเวลาที่กำหนดไว้
โรคหลังผ่าตัด, ชื่อแพทย์ผู้ผ่าตัดและลาย		4) การลงวันที่ เวลา และการลงนามผู้บันทึก
เซ็น		5) ระบบที่จะค้นหาข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละราย
? บันทึกการระงับความรู้สึก (รายละเอียดใน		หากมีการเก็บแยกไว้คนละที่
มาตรฐานวิสัญญีวิทยา)		6) กำหนดระยะเวลาที่จะต้องบันทึกข้อมูลให้
? บันทึกหลังการผ่าตัด (รายละเอียดในมาตร		เสร็จสิ้นสมบูรณ์ สำหรับการบันทึกเมื่อแรกรับ
ฐานวิสัญญีวิทยา)		การทำหัตถการ และการบันทึกเมื่อจำหน่าย
		7) กำหนดระยะเวลาที่จะต้องเก็บบันทึกผล
บันทึกการติดตามรักษาต่อเนื่อง		การตรวจทางห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยาเข้าใน
ผู้ป่วยนอกที่มาติดตามรักษาต่อเนื่องตั้งแต่		เวชระเบียนผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้
3 ครั้งขึ้นไป ควรมีการทำตารางสรุปข้อมูล		ป่วยถูกจำหน่ายก่อนที่จะได้รับผลการตรวจ
ต่อไปนี้ การวินิจฉัยโรคที่สำคัญ, หัตถการที่เคย
ได้รับ, การแพ้ยา, ยาที่ได้รับ