มาตรฐานระบบสารสนเทศโรงพยาบาล (IM)
มาตรฐานที่ 1 การวางแผนและออกแบบระบบ
มีการวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศที่เหมาะสม และตอบสนองความต้องการของผู้ใช้
1. มีการวางแผนการใช้สารสนเทศในการดูแลรักษาผู้ป่วย การพัฒนาคุณภาพ การบริหาร หรือการศึกษา หรือการวิจัย
2. มีการออกแบบระบบสารสนเทศให้สอดคล้องกับเป้าหมายของแผนในข้อ 1.1
3. มีการออกแบบระบบสารสนเทศโดยใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม
4. บุคคลที่เกี่ยวข้องมีส่วนให้ความเห็นที่เป็นประโยชน์ต่อการวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศ
5. มีการจัดทำและทบทวนแผนบริหารระบบสารสนเทศ ประกอบด้วย
1. มาตรฐานข้อมูล
2. มาตรฐานเทคโนโลยี
3. ขั้นตอนดำเนินงานตามลำดับ
4. เกณฑ์ในการเลือกเก็บข้อมูล ระยะเวลาและวิธีการในการคงเก็บข้อมูล
5. มีเกณฑ์ในการปรับแก้ข้อมูลให้ทันสมัยและเป็นจริงอยู่เสมอ
6. การรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูล
2. ขยายความ
การวางแผนและออกแบบระบบสารสนเทศ (มาตรฐานข้อ 1) | | การมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้อง (มาตรฐานข้อ 1.4) |
ความเหมาะสมของระบบสารสนเทศ | | การมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องอาจมีลักษณะ |
พิจารณาจากขนาด ความซับซ้อน พันธกิจ | | เฉพาะกิจหรือมีการจัดตั้งเป็นกรรมการถาวร |
และความต้องการของผู้ใช้ในระดับต่าง ๆ | | การมีส่วนร่วมในลักษณะเฉพาะกิจ เช่น การ |
ผู้ใช้ในที่นี้ครอบคลุมทั้งผู้ปฏิบัติงานระดับ | | ประเมิน คัดเลือก เทคโนโลยีสารสนเทศ |
ล่าง หัวหน้าหน่วยงาน และผู้บริหารโรงพยาบาล | | การมีส่วนร่วมในลักษณะกรรมการถาวร เช่น |
การออกแบบระบบสารสนเทศ ประกอบด้วยการ | | การจัดตั้งคณะกรรมการเวชระเบียนซึ่งประกอบ |
วิเคราะห์ความต้องการใช้สารสนเทศ การกำหนด | | ด้วย ผู้แทนแพทย์ ผู้แทนพยาบาล ผู้แทนวิชา |
ประเภทของข้อมูลนำเข้า วิธีการบันทึกข้อมูล วิธีการ | | ชีพอื่นที่เกี่ยวข้อง หัวหน้าหน่วยเวชระเบียน ทำหน้าที่ |
ประมวลผลข้อมูล วิธีการเคลื่อนย้ายข้อมูลและสารสน | | 1) กำหนดมาตรฐานและนโยบายสำหรับสำหรับ |
เทศ วิธีการรายงานข้อมูล และสารสนเทศ | | เวชระเบียนผู้ป่วย |
| | 2) นำแบบฟอร์มใหม่เข้ามาใช้หรือเปลี่ยนแปลง |
| | ฟอร์มเดิม |
3.
3) พิจารณานโยบายและวิธีปฏิบัติสำหรับ | | 5) ค่าบริการที่เกิดกับผู้ป่วยแยกตามประเภท |
หน่วยเวชระเบียน | | บริการ ควรแยกละเอียดตามหน่วยงานผู้ให้ |
4) วิเคราะห์ความครบถ้วนสมบูรณ์ของ | | บริการเพื่อให้สามารถคำนวณกลับไปเป็นต้นทุนได้ |
การบันทึกเวชระเบียนและคุณภาพของการบันทึก | | โดยการใช้อัตราต้นทุนต่อค่าบริการของหน่วยงาน |
รหัสซึ่งควรมีการทบทวนอย่างน้อยปีละ 4 ครั้ง | | นั้นมาคูณ |
แผนบริหารระบบสารสนเทศ | | ระยะเวลาในการคงเก็บข้อมูลควร |
(มาตรฐานข้อ 1.5) | | พิจารณาจาก กฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง, การใช้เพื่อ |
การจัดทำมาตรฐานข้อมูล มีวัตถุประสงค์ | | ดูแลรักษาผู้ป่วย, การใช้เป็นหลักฐานพยานทาง |
เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องและสามารถแลก | | ศาล, การวิจัย, และการศึกษา |
เปลี่ยนกันระหว่างระบบต่าง ๆ ได้ และกับ | | วิธีการคงเก็บข้อมูลอาจอยู่ในรูปของ |
หน่วยงานภายนอก ควรประกอบด้วย | | เอกสารต้นฉบับ, การถ่ายลงไมโครฟิล์ม หรือการ |
ชุดข้อมูลขั้นต่ำที่จะจัดเก็บ (minimal data set), | | แปลงไปอยู่ในรูปอิเลคโทรนิค |
คำจำกัดความข้อมูล, การใช้รหัส,การจัดกลุ่ม, | | การรักษาความปลอดภัยของข้อมูล |
คำศัพท์, และรูปแบบในการจัดเก็บข้อมูล | | จะต้องมีวิธีการที่สามารถป้องกันการสูญหายของ |
ทั้งนี้ควรจะอ้างอิงกับมาตรฐานภายนอกที่มีอยู่ | | ข้อมูล, ความเสียหายทางกายภาพ, การแก้ไขดัด |
แล้วให้มากที่สุด | | แปลงโดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่ |
ชุดข้อมูลขั้นต่ำสำหรับการดูแลผู้ป่วยใน | | การป้องกันความเสียหายทางกายภาพจะต้อง |
ควรประกอบด้วยข้อมูลต่อไปนี้เป็นอย่างน้อย | | คำนึงถึงสถานที่เก็บรักษาข้อมูลเป็นสำคัญ เช่น |
1) ข้อมูลเฉพาะของผู้ป่วย ได้แก่ เลข | | สถานที่เก็บเวชระเบียนควรปลอดภัยจากความร้อน |
ประจำตัว, เพศ, วันเกิด, วันที่รับไว้ในโรง | | ความชื้น, สัตว์กัดแทะ, และอัคคีภัย |
พยาบาลและวันจำหน่าย | | การรักษาความลับของข้อมูล |
2) การวินิจฉัยโรค ซึ่งควรแยกออกเป็น | | จะต้องมีการกำหนดนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็น |
การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของการนอนโรง | | ลายลักษณ์อักษรในเรื่องต่อไปนี้ |
พยาบาลภาวะการเจ็บป่วยร่วมเมื่อแรกรับ | | 1) ระดับในการรักษาความลับและสิทธิการ |
(co-morbidity) และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น | | ใช้ข้อมูลสำหรับผู้เกี่ยวข้องในระดับต่าง ๆ |
ในโรงพยาบาล (morbidity) | | 2) มาตรการในการรักษาความลับของข้อมูล |
3) หัตถการที่ผู้ป่วยได้รับ | | ผู้ป่วยที่เก็บไว้ด้วยคอมพิวเตอร์ |
4) สถานภาพจำหน่าย (กลับบ้าน, ส่งต่อ, | | 3) การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย |
เสียชีวิต) | | 4) การอนุญาตให้ผู้ป่วยดูและใช้เวชระเบียน |
| | ของตนเอง |
มาตรฐานที่ 2 การดำเนินงานระบบสารสนเทศ
มีการเชื่อมโยงข้อมูลและสารสนเทศเพื่อใช้ในการบริหาร การดูแลผู้ป่วย และการพัฒนาคุณภาพ
1. มีการเชื่อมโยงข้อมูล/สารสนเทศจากแหล่งข้อมูลต่าง ๆ เพื่อประสิทธิภาพของการกระจายข้อมูล/สารสนเทศ หรือ เพื่อลดความขัดแย้งกันของข้อมูลที่เกิดขึ้นจากหลายฐานข้อมูล
2. มีการสังเคราะห์ แปลผลข้อมูล/สารสนเทศเพื่อประโยชน์ในการบริหาร การดูแลผู้ป่วย การพัฒนาคุณภาพ และการรายงานต่อส่วนราชการ
3. มีการกระจายข้อมูลและสารสนเทศที่เหมาะสมแก่ผู้ใช้อย่างถูกต้อง ทันเวลา โดยมีรูปแบบและวิธีการที่เป็นมาตรฐานและง่ายต่อการใช้
4. มีการสนับสนุนทางเทคนิค โดยให้คำปรึกษา และ/หรือให้ความรู้/ฝึกอบรม แก่ผู้ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศตามความเหมาะสม
2. ขยายความ
การสังเคราะห์ แปลผลข้อมูล/สารสนเทศ | | 3) การกลับมารับบริการซ้ำโดยไม่ได้วางแผน |
(มาตรฐานข้อ 2.2) | | เช่น การนอนโรงพยาบาลซ้ำภายใน 2 สัปดาห์ |
ตัวอย่างการสังเคราะห์ข้อมูลเพื่อการพัฒนา | | การเข้ารับการผ่าตัดซ้ำภายใน 2 วัน |
คุณภาพและการบริหาร ได้แก่การประมวลผล | | 4) ต้นทุนรายโรค/หัตถการ หรือ กลุ่มโรค/ |
ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูลทางการเงิน เพื่อให้ | | กลุ่มหัตถการ ซึ่งสามารถคัดเลือกผู้ป่วยที่มีค่าใช้ |
ได้สารสนเทศต่อไปนี้ | | จ่ายสูงมาวิเคราะห์เพิ่มเติมได้ |
1) ลักษณะการเสียชีวิตที่พบบ่อยในโรง | | 5) วันนอนโรงพยาบาลรายโรค/หัตถการ |
พยาบาล และอัตราการเสียชีวิตรายโรค/กลุ่มหัตถการ | | หรือกลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการ ซึ่งสามารถคัดเลือก |
หรือกลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน | | ผู้ป่วยที่มีวันนอนโรงพยาบาลนานกว่าที่ควรมา วิเคราะห์ |
กลุ่มมารดาที่มาคลอดบุตร และผู้ป่วยผ่าตัด | | เพิ่มเติมได้ |
2) ลักษณะภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในโรง | | กลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการที่น่าจะนำมาใช้วิเคราะห์ |
พยาบาล และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนรายโรค | | คือการจัดกลุ่มตาม DRG (Diagnosis Related |
/หัตถการ หรือกลุ่มโรค/กลุ่มหัตถการ | | Group) |
มาตรฐานที่ 3 บริการเวชระเบียน
มีการจัดระบบบริการเวชระเบียนเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและผู้ให้บริการ
1. มีระบบดัชนีและระบบการจัดเก็บซึ่งเอื้อต่อการค้นหาเวชระเบียนได้อย่างรวดเร็ว ทันความต้องการของผู้ใช้
2. มีบริการค้นหาเวชระเบียนตลอด 24 ชั่วโมง
3. เวชระเบียนผู้ป่วยในทุกฉบับได้รับการบันทึกรหัสและทำดัชนีภายในเวลาที่กำหนดไว้
4. มีระบบบันทึกเพื่อให้สามารถสืบหาเวชระเบียนที่ถูกยืมออกไปจากหน่วยงานได้
2. ขยายความ
การบันทึกรหัสและจัดทำดัชนี | | เช่น Read’s code หรือรหัสที่โรงพยาบาลกำหนด |
(มาตรฐานข้อ 3.3) | | เอง แต่จะต้องสามารถแปลงมาเป็นรหัส ICD ได้ |
การบันทึกรหัสควรใช้รหัสมาตรฐานระหว่าง | | ทันที |
ประเทศที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ ICD 10 สำหรับ | | ควรมีการปรึกษาหารือในกลุ่มผู้เกี่ยวข้องเพื่อ |
การวินิจฉัยโรค และ ICD9-CM สำหรับ | | กำหนดระยะเวลาที่จะต้องบันทึกรหัสให้แล้วเสร็จ |
หัตถการต่าง ๆ โรงพยาบาลอาจจะพิจารณา | | อย่างเหมาะสม เช่น 14 วันหลังจำหน่าย |
บันทึกการวินิจฉัยโรคโดยใช้รหัสซึ่งบ่งบอกราย | | |
ละเอียดไว้อย่างครบถ้วน | | |
มาตรฐานที่ 4 บันทึกเวชเวชระเบียน
มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายเพื่อให้เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมงานผู้ให้บริการ เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และประเมินคุณภาพการดูแลรักษาได้
1. มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับบริการของโรงพยาบาล โดยมีข้อมูลและรายละเอียดเพียงพอสำหรับวัตถุประสงค์ต่อไปนี้
1. ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร
2. ทราบเหตุผลของการรับไว้นอนโรงพยาบาล
3. มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค
4. ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษาผู้ป่วย
5. ทราบผลลัพธ์และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
6. เอื้ออำนวยต่อการดูแลอย่างต่อเนื่องของผู้ให้บริการ
7. ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง
1. มีนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการบันทึกและการเก็บรายงานผลใน เวชระเบียน
2. ขยายความ
ข้อมูลและรายละเอียดในเวชระเบียน | | บันทึกระหว่างการนอนโรงพยาบาล |
(มาตรฐานข้อ 4.1) | | มีบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญและการให้คำ |
ข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย | | ปรึกษาโดยแพทย์ พยาบาล และวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง |
เวชระเบียนทุกฉบับควรประกอบด้วยข้อมูล ต่อไปนี้ | | เช่น การเปลี่ยนแปลงภาวะของผู้ป่วยการตอบสนอง |
? เลขที่ประจำตัวผู้ป่วย | | ต่อการรักษา |
? ชื่อ | | บันทึกเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย |
? ที่อยู่ | | ควรมีการบันทึกสรุปการนอนโรงพยาบาลทันทีที่ |
? วันเดือนปีเกิด | | จำหน่ายผู้ป่วย ประกอบด้วย การวินิจฉัยโรค หัตถการที่ |
? เพศ | | เกี่ยวข้อง เพื่อให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียน สามารถให้รหัสได้ |
? บุคคลที่ติดต่อเมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน | | ควรมีบันทึกสรุปเมื่อจำหน่าย (discharge |
บันทึกทุกหน้าของเวชระเบียนควรมีเลขที่ | | Summary) ภายใน 14 วันหลังจำหน่าย ประกอบด้วย |
ประจำตัวและชื่อผู้ป่วย | | ? การวินิจฉัยโรคเมื่อจำหน่าย |
บันทึกการประเมินผลและวางแผนรักษาเมื่อ | | ? สรุปการตรวจพบและเหตุการณ์ที่สำคัญระหว่าง |
แรกรับ ควรประกอบด้วย | | นอนโรงพยาบาล |
? ประวัติผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการมารับการ | | ? หัตถการและการรักษาที่ให้แก่ผู้ป่วย |
รักษาครั้งนั้น | | ? ผลลัพธ์จากการรักษา |
? บันทึกการตรวจร่างกายโดยแพทย์ | | ? สภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย |
? การวินิจฉัยโรคขั้นต้น | | ? คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วย |
? เหตุผลในการรับไว้รักษา เป้าหมายในการ | | ? การนัดหมาย |
รักษา แผนการรักษา | | ในกรณีที่ต้องส่งตัวผู้ป่วยไปรับการรักษาที่อื่น |
บันทึกประวัติและการตรวจร่างกายควรมี | | ควรมีจดหมายส่งตัวซึ่งประกอบด้วยข้อมูลเช่นเดียว |
รายละเอียดเพียงพอสำหรับให้แพทย์ผู้อื่นให้ | | กับบันทึกสรุปเมื่อจำหน่ายให้กับผู้ป่วยไปด้วย และ |
การดูแลฉุกเฉินได้ | | มีสำเนาเก็บไว้ในแฟ้มเวชระเบียน |
| | เมื่อมีการตรวจศพ ควรมีการบันทึกการ |
| | วินิจฉัยทางกายวิภาคขั้นต้นไว้ในเวชระเบียน |
3.
ภายใน 72 ชั่วโมงและบันทึกเพิ่มเติมให้ | | นโยบายและวิธีปฏิบัติ (มาตรฐานข้อ 4.2) |
สมบูรณ์ใน 1 เดือนหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต | | ควรมีการกำหนดในเรื่องต่อไปนี้ |
บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ/การระงับ | | 1) การใช้คำย่อและสัญญลักษณ์ที่ทาง |
ความรู้สึก | | โรงพยาบาลรับรอง |
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด/หัตถการ และ/ | | 2) การระบุข้อมูลเกี่ยวกับการแพ้ยา ความเสี่ยง |
หรือบริการระงับความรู้สึก ควรมีการบันทึก | | ต่อการติดเชื้อ ของผู้ป่วยแต่ละราย |
ข้อมูลต่อไปนี้เพิ่มเติม | | 3) การใช้คำสั่งรักษาด้วยคำพูด ผู้มีหน้าที่ใน |
? การวินิจฉัยโรคก่อนการผ่าตัด | | การบันทึกคำสั่ง การกำหนดประเภทของคำสั่งที่ |
? บันทึกการผ่าตัด ซึ่งบรรยาย สิ่งตรวจพบ, | | อาจจะเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยซึ่งแพทย์ผู้สั่งต้องมาลง |
วิธีการผ่าตัด, สิ่งที่ถูกตัดออก, การวินิจฉัย | | นามกำกับภายในเวลาที่กำหนดไว้ |
โรคหลังผ่าตัด, ชื่อแพทย์ผู้ผ่าตัดและลาย | | 4) การลงวันที่ เวลา และการลงนามผู้บันทึก |
เซ็น | | 5) ระบบที่จะค้นหาข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละราย |
? บันทึกการระงับความรู้สึก (รายละเอียดใน | | หากมีการเก็บแยกไว้คนละที่ |
มาตรฐานวิสัญญีวิทยา) | | 6) กำหนดระยะเวลาที่จะต้องบันทึกข้อมูลให้ |
? บันทึกหลังการผ่าตัด (รายละเอียดในมาตร | | เสร็จสิ้นสมบูรณ์ สำหรับการบันทึกเมื่อแรกรับ |
ฐานวิสัญญีวิทยา) | | การทำหัตถการ และการบันทึกเมื่อจำหน่าย |
| | 7) กำหนดระยะเวลาที่จะต้องเก็บบันทึกผล |
บันทึกการติดตามรักษาต่อเนื่อง | | การตรวจทางห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยาเข้าใน |
ผู้ป่วยนอกที่มาติดตามรักษาต่อเนื่องตั้งแต่ | | เวชระเบียนผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ |
3 ครั้งขึ้นไป ควรมีการทำตารางสรุปข้อมูล | | ป่วยถูกจำหน่ายก่อนที่จะได้รับผลการตรวจ |
ต่อไปนี้ การวินิจฉัยโรคที่สำคัญ, หัตถการที่เคย | | |
ได้รับ, การแพ้ยา, ยาที่ได้รับ | | |